第435章431.迷人的括约肌
明确了入路位置，完成了全身麻醉，兰德雷斯和佩昂则拿出了一根细长的橡胶导尿管和胶带。他们将导尿管插入小约翰的膀胱，因为没有水囊内固定装置，只能用胶带固定在头部。
而卡维则向在场所有人说明了手术的第一个关键点：“我知道很多外科医生并没有给病人插导尿管的习惯。但不管是不是泌尿系统手术，导尿管都有一定的保障作用。保障那些乙醚麻醉下无法正常排尿的患者正常排尿，也能观察到手术中的体液丢失，做到正确补充
当然，在泌尿系统手术中，导尿管尤为重要。
患者是直肠泌尿道瘘，如果瘘道开口在尿道，保留导尿管就很容易帮助我们在术中辨认尿道的位置，防止解剖时的损伤，同时术后也能保护瘘口吻合的愈合。只不过在置入的过程中会遇到困难，很容易经瘘口进入直肠。所以我们在儿童专用的最细导尿管中再置入金属导丝，来保证前方探头进入膀胱。”
佩昂和兰德雷斯在导尿方面本来就不熟练，加上又是新生儿，摆弄如此细小的东西肯定没那么容易。两人昨天在一个男童尸体上练习了几十次，到了小约翰这里还是遇到了些困难。
为了配合他们，卡维刻意放慢了手速，直等到尿管另一头出现了清凉的尿液，这才开始切开皮下组织：“恭喜兰德雷斯医生成功克服了婴幼儿导尿的困难。”
“是对直肠尿道瘘新生儿的导尿。”兰德雷斯喘了口气，强调道，“这应该是世界首例了吧。”
卡维点点头：“据我所知，是的。”
“那就行了。”
兰德雷斯和佩昂一起脱下沾满了石蜡油的手套，重新洗手换了一副新手套，站上了手术台。
完成导尿后的手术主导权又到了卡维的手里：“整个手术的第二个关键点，也是第一个难点，就出现在手术初始阶段，如何正确地解剖肛门括约肌复合体。”
括约肌是个古老但又有些陌生的名词。
肛门括约肌的发现可以追溯到16世纪，当时只提出肛门外括约肌的结构概念。
一百多年后，那位传承了希波克拉底衣钵的盖伦医生指出了肛门周围肌肉的运动方式，且将肛门周围肌肉分成了两层括约肌和两层肛提肌，这一认识直到19世纪才被打破。
19世纪初在解剖学家的深入研究后，确定了肛门括约肌的细致解剖结构，分为皮下层、浅层、深层的三层。
解剖层面到此为止，在此后近百年的医学历史中，真正将这一解剖学知识应用到肛门手术的机会并不多。直到腹腔手术基本摆脱难点，出现了针对直肠癌的各类手术术式，将保肛作为前提，括约肌的解剖知识重新被人搬上了手术台。
虽然在场观众都是外科学泰斗和临床中坚力量，对括约肌的解剖学和生理作用有不小的了解，但当卡维在这样一个名词后面再加上“复合体”这个词后，很多人就开始混乱了。
“复合体是什么意思？”
“就一块分为三层专门收缩肛管的肌肉怎么就出现复合体了？难道还有别的肌肉？”
卡维也不想降维打击，搬出一百多年后某个叫pena的墨西哥医生阐明肛门外括约肌和肛提肌之间关系的概念，实属无奈之举，谁让他现在做的这台手术就是改良版pena手术呢。为了保障小约翰术后拥有正常的排便功能，也为了帮助更多直肠肛门畸形患儿去推广这个手术，就必须把括约肌讲清楚。
“我需要彻底解剖肛门外括约肌复合体，将重新做好的直肠缺口拖出经过肌肉复合体的中央进行缝合。缝合时尽量恢复直肠和肛门部的正常解剖关系，对术后控制排便起到重要作用。”
手术可以学思路，学手术操作顺序，学缝合技巧，这些有难度，但都能克服，唯有解剖手法才是最难学的。
是人都知道解剖就是做分离，但就是分不干净，简单的一个动词在不同人手里就是完全不同的两个结果。各种出血、损伤、甚至造成解剖结构破坏等等，都是在增加手术的难度。
所以当观众席上的医生听说重要的是解剖，还是肌肉解剖，都直摇头。
这种操作就算站在卡维身边，只靠一台手术也根本学不会。别说那些学生，实习生，就连现如今巴黎外科界技法最靠近卡维的兰德雷斯也从没想过自己能一次学会。
卡维倒是没这种感觉，只认为有了电刺激的辅助，难度也就适中而已：“我们一定要保证从正中线切入，切口两侧的肌肉一定要对齐，肌肉分层也要对齐，肌肉束数量要相等。这个分离过程也是在重塑肛门开口，如果切口有偏离，拖出修复后的直肠就会偏离整个括约肌的中心，不同程度地影响术后肛门控制功能。”
边说，他边向下分离，边用电刺激探头确认收缩剧烈的中心点：“要仔细辨别每束肌肉的走行，切开肌肉的分离过程中，如果有一侧出现脂肪，则说明切口偏向了该侧，应及时纠正”
手术就在实习生的小型发电机手摇杆转动噪音、卡维的点状电击和小约翰时不时微微抽动的屁股中进行着。
切口一路向下，分开了矢状纤维、肌肉联合腱和肛提肌。用撑开器分开各组织，卡维继续向下暴露。
按照他的计划，如果运气好，只要切开肛提肌就能看到因为排便不畅而膨胀的直肠。这说明瘘口在尿道球部，直肠位置更低，手术会容易些。
运气差点的话，直肠暴露得不够明显，只在尾骨下方切口找到。这说明瘘口在前列腺，分离直肠的难度会进一步增大。
运气再差一点的话，也就是直肠位置继续抬高，瘘口开在膀胱颈，手术会再提升一个难度。要完成肛门成形，不仅需要后矢状切开，还需要开腹从膀胱上分离直肠。
然而这种手术需要在后矢状位切开创立一个能容纳下降直肠的空间，但又没办法从这个位置游离直肠。术中创伤大，术后的预后也不好，能3岁自主排便的几率不超过20%。这还是现代的数据，放在19世纪，能不能有10%都不好说。再加上低体重、长手术时间、双侧大切口卡维是不愿意做这种手术的。
如果真是如此的话，他应该会选择直接关闭切口，只做腹壁造口。等以后约翰长大了，身体能耐受这类大手术再帮他做重建。好在运气这次站在了卡维这边，直肠就位于尾骨下方，不需要过多探查便能看见：“诸位，小约翰的运气不错，畸形的位置比其他人更低，减少了手术深度和难度。现在他的直肠后壁就在我的眼前，呈现出干净的白色，非常容易辨认。”
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